Приложение N 3. Заявление о снятии ребенка с учета в ЭБД

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги, в том числе в электронном
виде, по приему заявлений, постановке на учет,
приему (переводу) детей в образовательные организации
Макарьевского муниципального района Костромской области,
осуществляющие образовательную деятельность по основной
образовательной программе дошкольного образования,
присмотр и уход за детьми

                                                          Примерная форма

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                 (полное наименование отдела образования)

                                 ________________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                      о снятии ребенка с учета в ЭБД                     

     Прошу  снять  моего  ребенка  с  учета  в  ЭБД  и  сообщаю следующие

сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

     1.5.1. Серия: _________________ 1.5.2. Номер: ______________________

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: ______________________________________________________

     2.2. Имя: __________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     3.  Заявление  о  предоставлении места для ребенка в образовательной

организации,  осуществляющей  образовательную  деятельность  по  основным

образовательным программам дошкольного образования,

от ________________________ N ___________________________

     На обработку персональных данных согласен(на) _____________________.

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ________.

Дата ______________ Подпись заявителя: __________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление ____________________________