Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города
от 20 июня 2022 г. N 245-п

Приложение 10
к Положению о порядке оформления
документов для размещения
нестационарных торговых объектов
и порядке организации и проведения
аукциона при размещении
нестационарного торгового объекта
на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                        в Администрацию города Челябинска

                                Заявление

  о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта

    без проведения торгов в случаях, указанных в пунктах 7-9 части 2

       статьи 3 Закона Челябинской области от 09.04.2020 N 131-ЗО

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального

      предпринимателя, гражданина, занимающегося предпринимательской

 деятельностью в соответствии с федеральными законами, наименование (для

       юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании*(1)____________________________________________

                                      (Устав, Положение и другие)

_________________________________________________________________________

 (заполняется индивидуальным предпринимателем, гражданином, занимающимся

предпринимательской деятельностью в соответствии с федеральными законами)

Паспортные данные: серия _______ N ____________, дата выдачи: ___________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: ____________

ИНН _____________________________________________________________________

____________________________________________

       (заполняется юридическим лицом)

Адрес фактического местонахождения: _____________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Представитель Заявителя*(2) _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Действует на основании доверенности от _____________ N __________________

Паспортные данные: серия ________ N _______________, дата выдачи: _______

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

относится к категории (выбрать нужное):

     - производителей   сельскохозяйственной   продукции,  определенной в

перечне  сельскохозяйственной   продукции,   производство,   первичную  и

последующую    (промышленную)     переработку     которой    осуществляют

сельскохозяйственные   товаропроизводители,  а также научные организации,

профессиональные образовательные организации, образовательные организации

высшего образования в  процессе своей научной, научно-технической и (или)

образовательной   деятельности, утвержденном распоряжением  Правительства

Российской   Федерации от 25.01.2017   N 79-р,   производителей  хлеба  и

хлебобулочных   изделий, у которых доля от продажи указанной продукции  в

товарообороте  составляет не менее 70 процентов (пункт 7 части 2 статьи 3

Закона Челябинской области от 09.04.2020 N 131-ЗО);

     - сельскохозяйственных    товаропроизводителей    в  соответствии  с

пунктами   2  и  3   части  2  статьи 3 Федерального закона от 29.12.2006

N 264-ФЗ "О развитии сельского   хозяйства"   (пункт  8  части 2 статьи 3

Закона Челябинской области от 09.04.2020 N 131-ЗО);

     - хозяйствующих   субъектов,    принявших   на   себя  обязательство

осуществлять продажу   сельскохозяйственной  продукции,   определенной  в

перечне, указанном в пункте 7 части 2 статьи 3 Закона Челябинской области

от 09.04.2020  N 131-ЗО,   либо продажу хлеба и хлебобулочных изделий при

условии, что доля в продаже  указанной сельскохозяйственной продукции или

хлеба и хлебобулочных  изделий  в   товарообороте хозяйствующего субъекта

составляет 100 процентов  (пункт   9  части 2 статьи 3 Закона Челябинской

области от 09.04.2020 N 131-ЗО).

     Прошу  по основаниям, предусмотренным пунктом _______ части 2 статьи

3 Закона   Челябинской   области   от 09.04.2020  N 131-ЗО, заключить без

проведения   торгов   договор   на  размещение  нестационарного торгового

объекта*(3):

Местонахождение нестационарного торгового объекта (адрес объекта или адресный ориентир, позволяющий определить фактическое местонахождение нестационарного торгового объекта)
Тип и специализация нестационарного торгового объекта (при наличии)
Предельная площадь размещенного нестационарного торгового объекта (кв. м)
Номер строки в Схеме размещения нестационарных торговых объектов на территории города Челябинска/ наименование внутригородского района города Челябинска

     Договор   на  размещение  нестационарного  торгового  объекта  прошу

заключить на срок _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Указанные в заявлении и прилагаемых документах сведения достоверны.

     Согласен(-на) на обработку и использование своих персональных данных

при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

  (должность и подпись заявителя или его уполномоченного представителя,

       индивидуального предпринимателя, гражданина, занимающегося

            предпринимательской деятельностью в соответствии

             с федеральными законами, или юридического лица)

     Приложения*(4):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________ ________________ _____________________________

  (дата)       (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

---------------------

*(1) Заполняется при подаче заявления юридическим лицом.

*(2) Заполняется при подаче заявления лицом, действующим по доверенности.

*(3) Заполняется в соответствии со Схемой размещения нестационарных торговых объектов на территории города Челябинска, утвержденной нормативным правовым актом Администрации города Челябинска.

*(4) Хозяйствующий субъект вправе приложить к заявлению копии указанных документов.