Приложение N 1. Заявление на целевое обучение по образовательной программе среднего профессионального образования

Приложение N 1
к Порядку заключения договора
о целевом обучении по образовательным
программам среднего профессионального образования
для отрасли здравоохранения в
Свердловской области

Форма

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование медицинской учреждения)

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя)

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                      (дата рождения, адрес проживания,

                                    _____________________________________

                                             контактный телефон)

                                    эл. почта ___________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество законного

                                           представителя (родителя,

                                    _____________________________________

                                          усыновителя, попечителя))

                                    _____________________________________

                                         адрес, контактный телефон)

                                    эл. почта ___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        на целевое обучение по образовательной программе среднего

                    профессионального образования

     Прошу    заключить    со    мной   договор  о  целевом  обучении  по

образовательной   программе  среднего  профессионального  образования  по

специальности ___________________________________________________________

           (код, наименование специальности по образовательным программам

                      среднего профессионального образования)

с    государственным    бюджетным     профессиональным    образовательным

учреждением  "Свердловский  областной  медицинский колледж" для получения

требуемой медицинской специальности и дальнейшего трудоустройства в _____

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

на должность ___________________________________________________________.

                       (наименование должности, специальности)

     Законный    представитель    гражданина    (заполняется    в  случае

недостижения  гражданином  совершеннолетия, за исключением случаев, когда

гражданин  приобрел  дееспособность  в  полном  объеме  в  соответствии с

законодательством Российской Федерации):

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество законного представителя (полностью))

дата рождения __________________________________________________________,

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт _______________, выдан __________________________________________

         (серия, номер)            (дата выдачи, наименование органа,

_________________________________________________________________________

                 выдавшего документ, код подразделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

___________ ___________________ "__" ___________ 20__ года

 (подпись)  (фамилия, инициалы)         (дата)

     Законный    представитель    гражданина    (заполняется    в  случае

недостижения гражданином совершеннолетия):

___________ ___________________ "__" ___________ 20__ года

 (подпись)  (фамилия, инициалы)         (дата)