Приложение N 4. Лист на получение бесплатных лекарственных средств приобретенных за счет средств федерального или регионального бюджета или целевой субсидии

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 24 декабря 2019 г. N 2580-п

Наименование медицинской организации:

Лист назначения        от           (препарат из         ) на получение

бесплатных лекарственных средств приобретенных за счет средств

федерального или регионального бюджета или целевой субсидии

ФИО медицинского работника:

ФИО пациента:

Адрес:

Номер истории болезни:               Код заболевания по МКБ-10:

МНИ	Лекарственная форма	Правила приема	Единица измерения	Количество

Препарат для приема с:               по:

Подпись и печать медицинского работника, назначившего препараты

Корешок листа назначения
Наименование лекарственного препарата: Дозировка:	Способ применения: Продолжительность: дней Количество приемов в день: раз На 1 прием: ед.

                           Лист выдачи N

Тип назначения:

Дата назначения Врач назначивший:

Печать врача подпись

Идент. пац. в БД ОЦ СПИД:

ОЦ СПИД                                               Эпид N

Торговое наименование препарата	Форма выпуска	Серия	Срок годности	Единица измерения	Количество

Выдавшее ЛПУ:

Выдал:

_________________________________________________________________________

             подпись                       расшифровка подписи

Получил:

_________________________________________________________________________

             подпись                       расшифровка подписи

Дата получения: