Приложение N°6. Отчет по численности лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов вис, подлежащих лечению антивирусными препаратами

Приложение N°6
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 декабря 2019 г. N 2580-п

             "АПТЕКА ГБУЗСО N ОЦ СПИД" в электронном виде)

                                 Форма 3

   ОТЧЕТ ПО ЧИСЛЕННОСТИ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА

ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ ВИС, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛЕЧЕНИЮ АНТИВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

                                                  Дата: _______________

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. окончание)

МНН	Лекарственная форма	Количество человек	Отпущено упаковок, шт.	Отпущено на сумму, руб.	Остаток, шт.	Остаток на сумму, руб.	Среднемесячный расход, шт.	Среднемесячный расход, руб.	Период реализации остатков
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

	Всего	в т.ч. граждане, трудоспособного возраста	в т.ч. граждане, старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)	в т.ч. Дети до 3-х лет	в т.ч. Дети с 3-х до 18-ти лет
Число лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, подлежащих лечению антивирусными препаратами (всего):
Число лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, получивших антивирусные препараты, в том числе:

Правила заполнения таблицы:

колонка 1:   указать международное непатентованное наименование препарата

на русском языке;

колонка 2:   указать форму выпуска, дозировку, количество доз в упаковке;

колонка 3: число определяется путем регистрации больного 1 раз независимо

от количества его обращений с начала отчетного года;

колонка 4:   указать количество  отпущенных упаковок нарастающим итогом с

начала отчетного года; колонка;

5: указать сумму, на которую отпущены упаковки, указанные в колонке 4.

Подписи: ___________ Руководитель ________   Ответственное лицо: ________

                     организации

                    здравоохранения