Приложение N 7. Карта транспортировки пациента

Приложение N 7
к приказу Минздрава ЧР
от 16 июня 2022 г. N 303

                            Карта транспортировки

_________________________________________________________________________

          (наименование учреждения откуда переводится пациент)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показание к переводу ____________________________________________________

Показание к переводу установлено: дата _____________ время ______________

Состояние _______________________________________________________________

Клинические особенности _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Температура ______°С. Пульс _________ АД ______ мм.рт.ст. Диурез _____ мл

Подготовка к транспортировке:

Выполнено: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в ___________________________________________________________

                  (наименование учреждения куда переводится пациент)

Врач ____________________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________

Транспортировка: начало - дата __________________ время _________________

Время _____________________ Состояние ___________________________________

Температура ______°С. Пульс _________ АД ______ мм.рт.ст. Диурез _____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время _____________________ Состояние ___________________________________

Температура ______°С. Пульс _________ АД ______ мм.рт.ст. Диурез _____ мл

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время _____________________ Состояние ___________________________________

Температура ______°С. Пульс _________ АД ______ мм.рт.ст