Приложение N 8. Карта транспортировки новорожденного

Приложение N 8
к приказу Минздрава ЧР
от 16 июня 2022 г. N 303

                   Карта транспортировки новорожденного

ФИО больного ____________________________________________________________

Возраст сутки _____ Дата и время поступления в МО "__" __________ 20__ г.

_____ ч. _____ мин.

Дата и время поступления вызова в РКЦ РПЦ "__" __________ 20__ г. ____ ч.

_____ мин.

Дата и время выезда бригады на место "_" _________ 20_ г. ___ ч. ___ мин.

Дата и время прибытия на место "_" _________ 20_ г. ___ ч. ___ мин.

Дата и время начала транспортировки из МО "_" _________ 20_ г. ___ ч. ___

мин.

Дата и время поступления больного в МО "_" _______ 20_ г. ___ ч. ___ мин.

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности транспортировки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-реаниматолог РПЦ _____________________/_____________________________

Медсестра/медбрат РПЦ _____________________/_____________________________

Этап (на месте, транспортировка, госпитальный) нужное указать
Дата
Время, ежечасно
	___ час ___				___ час ___
	15 мин	30 мин	45 мин	1 час	15 мин	30 мин
Сатурация в %
ЧД в 1 мин
ЧСС уд. в 1 мин
АД мм. рт. ст.
АД среднее
Оксигенация:
Дыхание через:
- ВДП, СРАР, ИВЛ инвазивно через ЭТТ
ИВЛ (указать марку и модель респиратора) Режим: PIP, см вод. ст. - PEEP, см вод. ст. - Fi02, % - Поток, л/мин -
Медикаменты, указать название, дозу, путь введения:
Глюкоза 10% -
Калия хлорид 4% -
Магния сульфат 25 % -
Натрия гидрокарбонат 4 % -
Натрия хлорида 0.9 % -

Поступил в ОРИТН дата _______ время _______ часов _______ минут

Состояние при поступлении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принял врач ОРИТН _______________________________/_______________________

                        (подпись, фамилия)