Приложение N 6. Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений

Приложение N 6
к приказу Минздрава ЧР
от 16 июня 2022 г. N 303

     Переводной эпикриз для новорожденного из родильных отделений

_________________________________________________________________________

                   (Наименование медицинской организации)

ФИО матери / ребенка ____________________________________________________

Дата родов "__" ___________ 20__ г. час ______._______

Пол ребенка: МУЖ/ ЖЕН

АДРЕС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст матери ________________ национальность __________________________

ГРУППА КРОВИ матери _____________________ отца __________________________

Титр антител (при наличии) ______________________________________________

Профессия _________________________ место работы ________________________

Проф. вредности ___________________ вредные привычки ____________________

ВИЧ ____________ RW ___________ HbsAg ____________ гепатит С ____________

Наследственность матери / отца __________________________________________

Экстрагенитальные заболевания матери ____________________________________

_________________________________________________________________________

Беременность _______________,

предыдущие ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взята на учет в ЖК _____ недель.

Наименование ЖК _________________________________________________________

Ф.И.О врача ЖК __________________________________________________________

Особенности беременности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Роды _____ при сроке гестации ___________ недель в предлежании головном /

ягодичном / ножном / поперечном положении.     Кесарево сечение ДА / НЕТ,

экстренное ДА / НЕТ.

Показания _______________________________________________________________

1 период родов ____ 2 период ______ безводный промежуток ____ воды ______

Особенности течения родов _______________________________________________

Амниотомия / вакуум-экстракция /  акушерские    щипцы    /    окситоцин /

простагландины / мед-сон  отдых / магнезия / токолиз (гинипрал/нифедипин/

индометацин/магнезия) / антибактериальная терапия в родах    (ампициллин/

эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс _____ дней, прочее ______

_________________________________________________________________________

Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N __, доза ______

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения ___________________________________

Оценка по шкале Апгар _____________ баллов. Первичная реанимация: санация

дыхательных путей / тактильная стимуляция / ИВЛ через маску / интубация /

ИВЛ через интубационную трубку / max Fi02 _____%, PIP _____ PEEP _______/

непрямой массаж сердца / адреналин N _____ в дозе ____ мл / катетеризация

пупочной вены / физ. раствор в дозе N ______ в дозе ________ мл / сода 4%

N _____ в дозе _____ мл. Спонтанное дыхание появилось    на минуте жизни.

Сурфактан "________________" в род. зале ДА/НЕТ, на _______ минуте жизни,

доза _____ мг.

Масса при рождении _________ Длина __________ О. гол. ______ О. гр. _____

Динамика состояния ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на ___ сутки ______%. Остаток пуповины не отпал/

отпал на _______ сутки жизни. Желтуха с _______ суток жизни, фототерапия:

ДА/НЕТ, продолжительность __________________

Зрелость по шкале _____ баллов ______, на ___ недель. Физическое развитие

Состояние  на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое/

стабильное

Температура тела _____ ЧД _____ ЧСС _____ Sat02 _____ АД _____

Особенности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул ____________________ Диурез ______________________________ мл/кг/час

Динамика веса ___________________________________________________________

Прививки:

против гепатита В: НЕТ/ДА на ____ сутки жизни, в/м; 0,5 мл, серия __ с.г.

____ г. ____

БЦЖ-М: НЕТ/ДА на ____ сутки жизни, в/к, 0,025 мл, серия _____ с.г. ______

г. _____

Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ "__" _________ 20__ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА. ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева) "__" _____________

20__ г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови ___________(__) Rh (__) ______________________

- Общий анализ крови

Дата

Эр

Нв

Ретик

Тромб

Лейк

Миел

юн

п/я

с/я

лим

мон

эоз

Вр. свер

- Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк	Эритр	Соли	Бактерии	Прочее

- Билирубин и другие биохимические показатели

Дата	Общий	Прямой	О/белок	СРБ	ACT	АЛТ	Са++	К-	Na	Мочев.	Вен Ht

- НСГ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Рентгенография ________________________________________________________

- Гликемический профиль

Дата	Сутки жизни	Инфузия мл/кг	% глюкозы	Нагр. глюк, м г/кг/мин	САХАР (ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ:

вскармливание ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ПЕРЕВОДНОЙ ДИАГНОЗ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МАТЬ НА ПЕРЕВОД, НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СОГЛАСНА.

Ф.И.О. матери __________________________ Подпись матери _________________

Переводится в ОРИТН /ОПН N 2/

Дата перевода "__" _________ 20__ г.

Врач _______________________________

Зав. отделением ____________________