Приложение 4

Приложение 4
к административному регламенту

В ___________________________________ (наименование органа местного самоуправления _____________________________________ муниципального образования) заявитель _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _________________________________ адрес, телефон __________________________________ физического лица либо наименование __________________________________ организации, почтовый адрес, телефон)

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат _____________________________________________

__________________________________________________________________

(решение администрации о предоставлении в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, в безвозмездное пользование, аренду земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков из состава земель, государственная собственность на которые не разграничена, юридическим лицам и гражданам)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______ 20__ г. __________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)