Приложение 3

Приложение 3
к административному регламенту

В ___________________________________ (наименование органа местного самоуправления _____________________________________ муниципального образования) Ф.И.О. гражданина в родительном падеже/полное наименование юридического лица _____________________________________ (данные паспорта/юридический адрес)

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, в безвозмездное пользование, аренду земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков из состава земель, государственная собственность на которые не разграничена, юридическим лицам и гражданам без рассмотрения

Прошу заявление о присвоении, изменении и аннулировании адресов объектов адресации от ________ N __________,

сформированный ____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

оставить без рассмотрения ___________________________________________

в связи ____________________________________________________________.

(основание для оставления запроса без рассмотрения)

Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимых для выполнения данной административной процедуры.

Полноту и достоверность представляемых сведений (информации) подтверждаю.

_________________ ________________

Ф.И.О. (подпись)

"___" ______________ 20__ г.