Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Приложение N 2
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

           признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, ___________________________________________________, д.р. ___________,

        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ________________________________

телефон ____________________________________

 прошу  выдать удостоверение  реабилитированного  лица/лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                              представляются)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

  Интересы    гражданина   представляются   на   основании   (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

          (наименование документа, дающего право представлять интересы

                                 гражданина)

Почтовый адрес  (электронный адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   документе  о  реабилитации гражданина или о  признании его

пострадавшим   от  политических  репрессий,   выдаваемые  уполномоченными

государственными органами: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения ________________________________

- филиал МФЦ ________________________________

(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                        подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата    заполнения    ___________   Подпись  заявителя/представителя

заявителя _____

---------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

      для получения удостоверения реабилитированного лица или лица,

           признанного пострадавшим от политических репрессий

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)