Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение N 3
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               Заявление

     о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

   установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,

            гетто и других мест принудительного содержания,

   созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Я, _________________________________________________, д.р. _____________,

         (указывается адрес места жительства)

зарегистрированный(-я) по адресу: _______________________________________

                                     (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность _______ серия ______ номер ____________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи __________________.

телефон ____________________________________

Прошу выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и

других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками

в период Второй мировой войны.

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                             представляются)

документ, удостоверяющий личность ____________ серия ____ номер _________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

  Интересы  гражданина    представляются    на   основании   (заполняется

 представителем гражданина) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы

                              гражданина)

Почтовый   адрес  (электронный  адрес),  на  который  следует  отправлять

уведомление о принятии решения по данному заявлению: ____________________

________________________________________________________________________,

к заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                      подразделения)

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден (а) об ответственности  за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи

удостоверения.

Я разрешаю  использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  другим

учреждениям (организациям), с целью предоставления  в моих интересах  мер

социальной поддержки.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _____

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

   для получения удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

  установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто

   и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их

                союзниками в период Второй мировой войны

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)