Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения ветерана труда

Приложение N 1
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче удостоверения ветерана труда

Я, __________________________________________________, д.р. ____________,

        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность __________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) __________________________

дата выдачи ____________________________

телефон _______________________________,

прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                              представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ________________________________

телефон ____________________________________

   Интересы   гражданина   представляются   на   основании   (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы

                                 гражданина)

В настоящее время я (представляемый мной гражданин)является (не является)

                             (нужное подчеркнуть)

получателем пенсии в ___________________________________________________.

                            (указать орган, где получает пенсию)

Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименования выдавших органов)

Медаль "Материнская слава" выдана <2> ___________________________________

                                       (наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес  (электронный  адрес), на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения ________________________________

- филиал МФЦ ________________________________

   (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                          подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    Дата заполнения_____Подпись заявителя/представителя заявителя________

---------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

               для получения удостоверения ветерана труда

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------

     <1>  заполняется  женщинами,  имеющими награды Тюменской области или

почетные  звания  Тюменской  области,  предусмотренные  Законом Тюменской

области  "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетную

грамоту  Исполнительного  комитета  Тюменского областного Совета народных

депутатов,  либо  Почетную  грамоту  Администрации  Тюменской  области  и

трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;

     <2>    заполняется   многодетными  матерями,  награжденными  медалью

"Материнская слава".