Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Приложение N 5
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны,

    участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Я, _____________________________________________________, д.р. _________,

         (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-я) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

данные паспорта серия ____ номер _______ кем выдан ______________________

_______________________________________ дата выдачи ____________________.

- Я, /представляемый мной гражданин/являюсь /является/ (нужное отметить):

- родителем;

- супругой (супругом);

- членом семьи

Сведения о погибшем (умершем) (нужное отметить):

- инвалид войны;

- участник Великой Отечественной войны;

- ветеран боевых действий.

прошу выдать  удостоверение члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида

 войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий:

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                             представляются)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

  Интересы  гражданина    представляются    на   основании   (заполняется

 представителем гражданина) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

                Сведения о погибшем (умершем) члене семьи

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения погибшего (умершего)	Место рождения погибшего (умершего)	Дата смерти погибшего (умершего)	Место смерти погибшего (умершего)	Наименование документа, подтверждающего смерть	Реквизиты документа, подтверждающего смерть

- я /представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии

через ___________________________________________________________________

    наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии

- я представляемый мной гражданин  являюсь /является/ получателем  пенсии

по случаю потери кормильца  через  органы  Пенсионного  Фонда  Российской

 Федерации

- я /представляемый мной гражданин/ не  являюсь /не является/ получателем

пенсии

Почтовый адрес  (электронный адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

 (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                       подразделения)

     Я    проинформирован(-а)    о  порядке  получения  удостоверения.  Я

предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность  сообщаемых мною

сведений  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации. Дата

заполнения  _________  Подпись  заявителя/представителя заявителя _______

Далее    заполняется    супругами  погибших  (умерших)  инвалидов  войны,

участников  Великой  Отечественной  войны,  ветеранов  боевых действий, а

также   их  представителями.  Подтверждаю,  что  я  (представляемый  мной

гражданин)   повторных  браков  не  заключала  (не  заключал).  В  случае

заключения    мной  (представляемым  мной  гражданином)  брака,  обязуюсь

своевременно  сообщить  в  органы  социальной  защиты  населения по месту

жительства.

"____" __________ 20__ г.                          ______________________

         (дата)                                          (подпись)

   Далее заполняется только супругами погибших (умерших) ветеранов боевых

 действий, а также их представителями.

Я (представляемый мной гражданин) являюсь:

- одинокопроживающим:

     Подтверждаю,    что    я  (представляемый  мной  гражданин)  являюсь

одинокопроживающим.  Граждан,  имеющих  регистрацию  по  месту жительства

(пребывания)  или вступившее в законную силу решение суда об установлении

факта    проживания,   имеющего  юридическое  значение  по  моему  адресу

регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  не  имеется.  В  случае

изменения    моего    (представляемого    мной    гражданином)    статуса

одинокопроживающего,  обязуюсь  своевременно сообщить в органы социальной

защиты населения по месту жительства.

"____" __________ 20__ г.                          ______________________

         (дата)                                          (подпись)

- проживающим совместно с:

Далее заполняются сведения о совместно проживающих гражданах.

N п/п	Ф.И.О. совместно проживающего гражданина	Дата рождения совместно проживающего гражданина, место рождения	Сведения о документе удостоверяющем личность совместно проживающего гражданина, с указанием наименования документа удостоверяющего личность, серии, номера, даты выдачи, кода подразделения, кем выдан	Сведения о наличии у совместно проживающего гражданина инвалидности с указанием даты первичного установления инвалидности (заполняется при наличии инвалидности). При отсутствии инвалидности проставляется запись "инвалидность не установлена")	Сведения об обучении совместно проживающего гражданина по очной форме в образовательной организации, с указанием наименования образовательной организации и даты окончания обучения) (заполняется при наличии факта обучения для граждан в возрасте до 23 лет). При отсутствии факта обучения проставляется запись "не обучается по очной форме"
1.
2.
3.
4.
5.

     При   изменении  указанных  сведений,  обязуюсь  сообщить  в  органы

социальной защиты населения по месту жительства.

     Дата заполнения ____________ Подпись заявителя _____________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

  для получения удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)