Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы (граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученным при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации)

Приложение N 4
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

  (граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,

     полученным при исполнении обязанностей военной службы (служебных

    обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется через

     территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации)

Я, _______________________________________________________, д.р. _______,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-я) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер _________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи __________________

телефон ____________________________________

 прошу  выдать  удостоверение   инвалида   о   праве  на  льготы  (нужное

 подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина _______________________________,

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                             представляются)

документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер _________

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи __________________

телефон ____________________________________

  Интересы  гражданина    представляются    на   основании   (заполняется

 представителем гражданина) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы

                               гражданина)

- я /представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии

через ___________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии

- я /представляемый мной гражданин/ не являюсь /не является/ получателем

пенсии

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении по данному заявлению: ____________________

________________________________________________________________________.

к заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                      подразделения)

Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(-а) об ответственности  за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _______

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

         для получения удостоверения инвалида о праве на льготы

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)