Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 6
к Регламенту

                                                            В Департамент

                                                     социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче дубликата удостоверения

Я, ______________________________________________________, д.р. ________,

          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина _______________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения гражданина, чьи интересы представляются)

проживающего ___________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии

_______________, N ____________________, выданного управлением социальной

защиты населения ___________________.

                 (района, города)

Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: __________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                     подразделения)

     Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________ Подпись заявителя/представителя заявителя _____

     Далее  заполняется  супругами  погибших  (умерших)  инвалидов войны,

участников  Великой  Отечественной  войны,  ветеранов  боевых действий, а

также их представителями.

     Подтверждаю,  что я (представляемый мной гражданин) повторных браков

не  заключала  (не  заключал).  В  случае заключения мной (представляемым

мной    гражданином)  брака,  обязуюсь  своевременно  сообщить  в  органы

социальной защиты населения по месту жительства.

   Дата заполнения ____________ Подпись заявителя _______________________

Далее заполняется только  супругами  погибших (умерших)  ветеранов боевых

действий, а также их представителями.

Я (представляемый мной гражданин) являюсь:

- одинокопроживающим:

     Подтверждаю,    что    я  (представляемый  мной  гражданин)  являюсь

одинокопроживающим.  Граждан,  имеющих  регистрацию  по  месту жительства

(пребывания)  или вступившее в законную силу решение суда об установлении

факта    проживания,   имеющего  юридическое  значение  по  моему  адресу

регистрации по месту жительства (пребывания) не имеется.

"____" __________ 20__ г.                          ______________________

         (дата)                                           (подпись)

- проживающим совместно с:

Далее заполняются сведения о совместно проживающих гражданах.

N п/п	Ф.И.О. совместно проживающего гражданина	Дата рождения совместно проживающего гражданина, место рождения	Сведения о документе удостоверяющем личность совместно проживающего гражданина, с указанием наименования документа удостоверяющего личность, серии, номера, даты выдачи, кода подразделения, кем выдан	Сведения о наличии у совместно проживающего гражданина инвалидности с указанием даты первичного установления инвалидности (заполняется при наличии инвалидности). При отсутствии инвалидности проставляется запись "инвалидность не установлена")	Сведения об обучении совместно проживающего гражданина по очной форме в образовательной организации, с указанием наименования образовательной организации и даты окончания обучения) (заполняется при наличии факта обучения для граждан в возрасте до 23 лет). При отсутствии факта обучения проставляется запись "не обучается по очной форме"
1.
2.
3.
4.
5.

     При   изменении  указанных  сведений,  обязуюсь  сообщить  в  органы

социальной защиты населения по месту жительства.

     Дата заполнения ____________ Подпись заявителя _____________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                            Расписка-Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)