Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 4
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче дубликата удостоверения

Я, ________________________________________________________, д.р. ______,

         (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                      (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина _______________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения гражданина, чьи интересы представляются)

проживающего ___________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии

_______________, N ____________________, выданного управлением социальной

защиты населения ___________________.

                 (района, города)

Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: __________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _______________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

 (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                         подразделения)

Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.

Я предупрежден (а) об  ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ______

---------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                            Расписка-Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)