Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

Приложение N 2
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выдаче удостоверения

                  ветерана Великой Отечественной войны

Я, ___________________________________________________, д.р. ___________,

         (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-я) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указывается адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ________________________________

телефон ____________________________________

прошу выдать удостоверение ветерана Великой  Отечественной  войны (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                            представляются)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ________________________________

телефон ____________________________________

  Интересы  гражданина    представляются    на   основании   (заполняется

 представителем гражданина) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы

                               гражданина)

- я,/представляемый мной гражданин/ являюсь /является/ получателем пенсии

через ___________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществляющего выплату пенсии

- я/представляемый мной гражданин/ не  являюсь /не  является/ получателем

пенсии

Почтовый адрес  (электронный  адрес), на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                       подразделения)

Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(-а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ________

-------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

        для получения удостоверения ветерана Отечественной войны

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)