Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Приложение N 3
к Регламенту

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче удостоверения участника

                          вооруженных конфликтов

Я, ___________________________________________________, д.р. ___________,

        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи____________________

телефон ____________________________________

  прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов (нужное

                              подчеркнуть):

- на мое имя;

- на имя представляемого мной гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы

                              представляются)

документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______

кем выдан (о) ___________________________________________________________

дата выдачи ____________________

телефон ____________________________________

  Интересы    гражданина   представляются   на   основании   (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

          (наименование документа, дающего право представлять интересы

                                 гражданина)

Наименование  государственного   органа,   направлявшего  гражданина  для

выполнения задач в  условиях  чрезвычайного положения или при вооруженном

конфликте ______________________________________________________________:

Сведения о справке, выдаваемой уполномоченным  государственным органом, о

выполнении гражданином задач  в условиях чрезвычайного  положения или при

вооруженных конфликтах: _________________________________________________

 Почтовый  адрес (электронный адрес), на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): _____________________________

- управление социальной защиты населения

- филиал МФЦ ________________________________

  (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального

                         подразделения)

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден (а) об  ответственности за  достоверность  сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ______

---------------------------------------------------------------------------

     (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

      для получения удостоверения участника вооруженных конфликтов

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)