Приложение 1. Заявление о разрешении проведения земляных работ на земельном участке

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
земляных работ"

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                                 администрации Орловского муниципального

                                       округа Орловской области)

                                 ФИО заявителя: _________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 Паспортные данные: _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон: ____________________

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  разрешить  проведение  земляных  работ на  земельном  участке,

расположенном по адресу: _______________________________________________,

с нарушением дорожного покрытия ___ кв. м ______________________________,

                                           (вид покрытия, способ работ)

асфальтового покрытия ___ кв. м ________________________________________,

                                   (объект покрытия, способ работ)

зеленой зоны ________ кв. м _____________________________________________

                                 (объект покрытия, способ работ)

     Наименование и виды работ (протяженность и др.): ___________________

_________________________________________________________________________

     Подрядная организация (наименование, юридический адрес, тел.:) _____

_________________________________________________________________________

     Запрашиваемые сроки:

с __________________ по ________________ с комплексным  восстановлением в

эти же сроки нарушенного благоустройства (полное  восстановление проезжей

части  дорог,  тротуаров,  придомовых  территорий  с  усовершенствованным

(асфальтобетонным)  покрытием,  объектов  озеленения  и  других  объектов

благоустройства).

     Подтверждаем,  что  проведение  земляных  работ  на  данном  объекте

обеспечено  финансированием,  материалами