Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной денежной выплаты ветеранам
труда, ветеранам труда Саратовской области, ветеранам
военной и государственной службы, труженикам тыла,
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                            (индекс, адрес, телефон)

являюсь представителем (опекуном): _____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                            (заполняется при представлении документов

                                    представителем (опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при представлении документов лично гражданином, имеющим

_________________________________________________________________________

               право на получение мер социальной поддержки)

     В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года

N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий   граждан в

Саратовской области" прошу назначить: ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (мне/Ф.И.О. гражданина при представлении документов

                          представителем (опекуном))

_________________________________________________________________________

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещение расходов на установку телефона
возмещение расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещение дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов по  оплате

услуг местной  телефонной  связи,  ежемесячного  возмещения   расходов по

оплате  услуг   за   пользование   радио   (перемена     места жительства

(пребывания), изменение льготного статуса, расторжение договора на услуги

связи), и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их

наступлении.  В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть денежные  средства

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /---------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

Дата _____________________________ Подпись заявителя/законного

                                   представителя (опекуна) ______________

Документы гр. ____________________ принял.

Регистрационный N ________________

Дата _____________________________ Подпись специалиста __________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение  ежемесячной   денежной

выплаты,  ежемесячного  возмещения  расходов  по  оплате  услуг   местной

телефонной связи, ежемесячного возмещения расходов  по  оплате   услуг за

пользование радио  (перемена  места  жительства  (пребывания),  изменение

льготного статуса, расторжение договора на услуги  связи),   ознакомлен и

обязуюсь  своевременно  (в  течение  одного  месяца)      известить об их

наступлении.

Документы гр. _______________________________ принял ____________________

Дата _____________________________ Входящий N документа _________________

Подпись специалиста ______________ Контактный телефон ___________________