Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана
боевых действий гражданам, пенсионное обеспечение
которых осуществляется территориальными органами
Пенсионного фонда Российской Федерации, а также
гражданам, не получающим пенсию

                   Руководителю учреждения социальной поддержки населения

                   поддержки населения ___________________________ района

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________,

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Являюсь опекуном (законным представителем) _________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина полностью)

прошу выдать ____________________________________________________________

                   (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой,

                    при предоставлении документов опекуном)

зарегистрированному(ой)  (проживающему(ей)  по  месту  жительства  или по

месту пребывания по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

               (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                    адрес лица, находящегося под опекой)

удостоверение   (дубликат   удостоверения)  (нужное  подчеркнуть)   члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной  войны  и  ветерана  боевых  действий  в     соответствии с

постановлением Правительства РФ от  20.06.2013  N 519  "Об  удостоверении

члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий"  на  основании  следующих

документов:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Обстоятельства  утраты  (порчи)   удостоверения     (заполняется при

обращении за дубликатом удостоверения) __________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.       Подпись заявителя ____________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________              Подпись заявителя ____________________

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Регистрационный N _________________________ Дата ________________________

Подпись специалиста _______________________

                                   Расписка

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Дата _________ Входящий N документа ________ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________