Приложение. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение
к Порядку назначения выплаты финансовой
помощи гражданам, проживающим на территории
Чукотского автономного округа, в связи с утратой
ими имущества первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера

Директору

_______________________________________

районного (городского) филиала Государственного

бюджетного учреждения "Чукотский окружной

комплексный Центр социального обслуживания

населения"

от ______________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

проживающего по адресу:

______________________________________

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

(причина утраты)

___________________________________________________________________

(дата утраты)

___________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи),

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ___________________________________

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________

Номер банковской карты ______________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, в процессе назначения выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

____________ ____________ ____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление зарегистрировано "___" _________ 20 ___ г.

Заявление принял ____________________________________________________

"___" ____________ 20 __г. _____________________ (должность специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных

(заполняется на каждого дееспособного совершеннолетнего гражданина, несовершеннолетнего или дееспособного лица)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)

_______________________ N ____________ выдан _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен (а) с тем, что определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить в связи с назначением выплаты единовременной материальной помощи, как пострадавшему в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Мне разъяснены, уполномоченным лицом районного (городского) филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица.

(дата)		(подпись)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________.

Приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста __________________________________________

Дата приема заявления "____" ________________ 20 ___ г.

_____________________ _________________________

(подпись специалиста (Ф.И.О. специалиста))