Приложение N 1. Заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии

Приложение N 1
к приказу Минпромторга России
от 19 мая 2022 г. N 1990

 

(форма)

 

              ___________________________________________________________

                          (наименование юридического лица осуществляющего

              распределение наркотических средств и психотропных веществ,

                  используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии,

              в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации

                  и отпуска наркотических средств и психотропных веществ,

                а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных

                        постановлением Правительства Российской Федерации

                                           от 30 октября 2021 г. N 1871*)

                                 Заявка

  на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ,

         используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии

                          (нужное подчеркнуть)

                               на 20__ год

 

Сведения  о  юридическом  лице,  подведомственном   федеральному   органу

исполнительной власти, и (или) юридическом  лице,  зарегистрированном  на

территории субъекта Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (наименование юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ____________________________________________________________________

               (основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

   (телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты

                             (при наличии)

 

Лицензия на деятельность по обороту наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

              (регистрационный номер, дата предоставления)

 

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количес- тво
наименова- ние	форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка
1	2	3	4

К заявке прилагается обоснование  расчетов  потребности  в  наркотических

средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения,

реализации и отпуска наркотических  средств  и  психотропных   веществ, а

также реализации и отпуска их  прекурсоров,  утвержденных  постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871.

 

Руководитель

юридического лица   ______________________    ___________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 45, ст. 7521.

------------------------------