Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению
администрации города
от 15.06.2022 N 2733

Заявление
на заключение договора на размещение автомагазина (торгового автофургона, автолавки)

в администрацию города Нижний Новгород

1.

Сведения о субъекте предпринимательской деятельности (СПД)

От

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРИП

СНИЛС (заполняется ИП)

-

-

-

Юридический адрес СПД:

Фактический адрес СПД:

Контактные данные заявителя/представителя заявителя:

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя (по доверенности)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(наименование - доверенность/приказа (номер, дата выдачи), или на основании устава)

Моб. телефон:

+

+7

-

-

-

-

e-mail:

2.

Адрес размещения НТО:

(улица, дом/наименование адресной привязки места размещения НТО из договора)

3.

Вид специализации НТО:

4.

Площадь НТО (кв. м): ________

6.

Период размещения: с ___.____._____ по ___.___.______

5.

Номер места в схеме размещения НТО: N ____________

6. Документы, прилагаемые к заявлению:

6.1.

Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от субъекта предпринимательской деятельности (устав, учредительный договор, протокол собрания учредителей, паспорт и др.) и (или) доверенность

Копия, заверенная СПД/или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

6.2.

фотографии либо эскиз внешнего вида автомагазина (торгового автофургона, автолавки), планируемого к размещению

Копии, заверенные СПД/или лицом, действующим на основании доверенности

отметка при предоставлении

6.3.

справки органа местного самоуправления, подтверждающей наличие у заявителя на территории данного муниципального образования Нижегородской области фермерского либо сельскохозяйственного предприятия

оригинал

отметка при предоставлении

6.4.

копии с картографического плана города Нижнего Новгорода в масштабе 1:500 с обозначением места размещения объекта

Копии, заверенные СПД/или лицом, действующим на основании доверенности

отметка при предоставлении

Настоящим подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною юридического лица, на использование персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальных услуг, предоставляемых администрацией города Нижнего Новгорода и ее подведомственными организациями, а также на хранение данных о результатах предоставления муниципальных услуг на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации

Дата:

"___" ___.____

Подпись заявителя/представителя заявителя:

Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя:

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления на получение муниципальных услуг по размещению НТО следующим образом:

Номер телефона

Адрес электронной почты

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ, ПРИНЯВШИМ ЗАЯВЛЕНИЕ

Документы представлены на приеме

"____" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

Подпись