Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению
администрации города
от 15.06.2022 N 2733

Заявление
на заключение договора на размещение автомагазина (торгового автофургона, автолавки)

в администрацию города Нижний Новгород

1.

Сведения о субъекте предпринимательской деятельности (СПД)

От

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРИП

СНИЛС (заполняется ИП)

-

-

-

Юридический адрес СПД:

Фактический адрес СПД:

Контактные данные заявителя/представителя заявителя:

(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя (по доверенности)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(наименование - доверенность/приказа (номер, дата выдачи), или на основании устава)

Моб. телефон:

+

+7

-

-

-

-

e-mail:

2.

Адрес размещения НТО:

(улица, дом/наименование адресной привязки места размещения НТО из договора)

3.

Вид специализации НТО:

4.

Площадь НТО (кв. м): ________

6.

Период размещения: с ___.____._____ по ___.___.______

5.

Номер места в схеме размещения НТО: N ____________

6. Документы, прилагаемые к заявлению:

6.1.

Документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от субъекта предпринимательской деятельности (устав, учредительный договор, протокол собрания учредителей, паспорт и др.) и (или) доверенность

Копия, заверенная СПД/или лицом, действующим на основании доверенности + оригинал доверенности

отметка при предоставлении

6.2.

фотографии либо эскиз внешнего вида автомагазина (торгового автофургона, автолавки), планируемого к размещению

Копии, заверенные СПД/или лицом, действующим на основании доверенности

отметка при предоставлении

6.3.

справки органа местного самоуправления, подтверждающей наличие у заявителя на территории данного муниципального образования Нижегородской области фермерского либо сельскохозяйственного предприятия

оригинал

отметка при предоставлении

6.4.

копии с картографического плана города Нижнего Новгорода в масштабе 1:500 с обозначением места размещения объекта

Копии, заверенные СПД/или лицом, действующим на основании доверенности

отметка при предоставлении

Настоящим подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною юридического лица, на использование персональных данных исключительно в целях предо