Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Министерства юстиции
Республики Коми
от 15 июня 2022 г. N 137-од
"О внесении изменений в Приказ
Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
"Об утверждении типовых форм
документов для реализации
законодательства о бесплатной
юридической помощи на территории
Республики Коми"

"Утверждено
Приказом Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
(приложение N 2)

(форма)

                             СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего

 личность гражданина, наименование органа, выдавшего документ, дата его

                            выдачи)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая)    по      адресу (указывается, если отличается от

фактического места жительства): _________________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие

на их обработку оператору персональных данных - ГКУ РК   "Государственное

юридическое бюро" (далее - Учреждение).

     Целью   предоставления   мною персональных данных является получение

мной  бесплатной      юридической помощи,    оказываемой    Учреждением в

соответствии с Федеральным    законом    от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О

бесплатной     юридической    помощи    в Российской Федерации" и Законом

Республики  Коми     от 27 февраля 2012 г. N 9-РЗ "О вопросах обеспечения

граждан бесплатной юридической    помощью     в Республике Коми", включая

обеспечение возможности    совершения    работниками Учреждения действий,

указанных ниже и необходимых для оказания бесплатной юридической помощи.

     Настоящее   согласие     распространяется   на следующую информацию,

относящуюся к моим персональным данным:    фамилия,    имя, отчество (при

наличии); год, месяц, дата рождения; место    рождения; адрес; паспортные

данные (серия, номер, кем и когда выдан);     любая    другая информация,

относящаяся к моей личности,    предоставленная Учреждению или полученная

Учреждением в ходе оказания    бесплатной     юридической помощи (далее -

персональные данные).

     Настоящее    согласие предоставляется на обработку моих персональных

данных, которая необходима для достижения указанных выше целей, а именно:

сбор, систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение (обновление,

изменение),       использование,    предоставление    в    соответствии с

Федеральным законом  от 21 ноября 2011 г.    N 324-ФЗ    "О    бесплатной

юридической помощи в   Российской   Федерации",   Порядком взаимодействия

участников   государственной   системы   бесплатной юридической помощи на

территории   Республики  Коми, утвержденным  постановлением Правительства

Республики   Коми   от 12.12.2017 N 635,     обезличивание,   уничтожение

персональных данных.

     Учреждение   вправе обрабатывать мои персональные данные посредством

внесения их в электронную базу данных, включения в    отчетные     формы,

предусмотренные документами, регламентирующими  предоставление   отчетных

данных, согласно действующему законодательству.

     Даю   согласие на передачу (предоставление) оператором моих данных в

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________, включающих:

       (указать полное наименование юридического лица)

     фамилию, имя, отчество (последнее при наличии)

     год, месяц, дату рождения

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

     место рождения

     адрес    регистрации,     фактического проживания и сведения о месте

жительства

     номер контактного телефона

     документы, свидетельствующие о праве собственности на имущество

     договор социального найма муниципального жилищного фонда

     договор найма специализированного жилого помещения

     сведения о трудовой деятельности и доходах

     сведения о семейном положении

     медицинские сведения

     любую другую информацию, относящуюся к моей личности _______________

_________________________________________________________________________

                         (указать информацию)

путем __________________________________________________________________.

                           (способ предоставления)

     Настоящее    согласие действует до окончания всех отношений,   ранее

возникших     с     Учреждением,     а также до истечения сроков хранения

соответствующей информации  или   документов, содержащих мои персональные

данные, определяемых в    соответствии     с законодательством Российской

Федерации.

     Я уведомлен(а),    что   вправе отозвать свое согласие в любое время

после прекращения    всех взаимоотношений с Учреждением путем направления

мною соответствующего   письменного уведомления в Учреждение не менее чем

за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27 июля   2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Подпись субъекта персональных данных ________________/______________

     "__" __________ 20__ г.".