Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 21.06.2022 N 339

Форма анкеты

Анкета
кандидата в члены Общественного совета при Министерстве здравоохранения Алтайского края

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Должность
3.	Дата рождения
4.	Место жительства
5.	Номер телефона
6.	Адрес электронной почты (при наличии)
7.	Уровень образования, наименование образовательной организации
8.	Наличие ученого звания, ученой степени
9.	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10.	Общественная деятельность
11.	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
12.	Дополнительная информация (по желанию кандидата)