Приложение 5

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 21.06.2022 N 339

Форма согласия
на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я,			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
			,
(наименование основного документа, удостоверяющего личность, его реквизиты)
проживающий(ая) по адресу:
			,

в соответствии с требованиями статей 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству здравоохранения Алтайского края, расположенному по адресу: ________________________________ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку (на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (а именно предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, в том числе биометрических персональных данных с целью подготовки документов для включения в состав Общественного совета при Министерстве здравоохранения Алтайского края.

Согласие дается Министерству здравоохранения Алтайского края для обработки следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии); должность; дата рождения; место жительства; контактный телефон; адрес электронной почты; уровень образования, наименование образовательной организации; наличие ученого звания, ученой степени; трудовая деятельность; общественная деятельность; наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости; дополнительная информация, указанная в анкете кандидата в члены общественного совета при Министерстве здравоохранения Алтайского края.

Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий Общественного совета при Министерстве здравоохранения Алтайского края.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления, поданного в Министерство здравоохранения Алтайского края.

"		"		20		г.			/
								(подпись)		(расшифровка подписи)