Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
городского округа "Воркута"
от 15 июня 2022 года N 704

Заявление
о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                                                      "__" ______ 20__ г.

Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"__"_____ __ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:

	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" _____ __ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на ___ л.	Копия в количестве __ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично		В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: _____________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

     __________________________________  _________ ______________________

     (должность, в случае если           (подпись)  (расшифровка подписи)

застройщиком является юридическое лицо)