Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению
Правительства Приморского края
от 22.06.2022 N 428-пп
Приложение
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате пожара, за счет средств резервного
фонда Правительства Приморского края
Форма
Начальнику отделения (отдела) по
краевого государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки
населения Приморского края"
______________________________________
от ___________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________
Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность:
______________________________________
место рождения _______________________
дата рождения ________________________
контактный телефон ___________________
электронный адрес ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи
Прошу в соответствии с постановлением Администрации Приморского края
от 12 марта 2019 года N 160-па "Об утверждении Порядка оказания
единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате
пожара, за счет средств резервного фонда Правительства Приморского края и
ее размера" оказать мне единовременную материальную помощь (далее - ЕМП)
в связи
_________________________________________________________________________
Подтверждаю, что с Порядком оказания ЕМП гражданам, пострадавшим в
результате пожара, за счет средств резервного фонда Правительства
Приморского ознакомлен (а).
В целях предоставления ЕМП и обеспечения моих прав и интересов, даю
свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края
(далее - министерство), расположенному по адресу: Приморский край, г.
Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному
учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее
- учреждение), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток,
ул. Светланская, 51а, на совместную обработку моих персональных данных,
на следующих условиях:
учреждение и министерство осуществляют обработку моих персональных
данных исключительно в целях соблюдения требований законодательства
Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты
населения.
Перечень персональных данных передаваемых учреждению и министерству
на обработку:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);
пол;
дата и место рождения;
номер телефона;
место жительства и регистрация;
социальный статус;
реквизиты документа, удостоверяющего личность;
сведения о составе семьи;
сведения об актах гражданского состояния;
сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим,
умершим, о назначении опеки и попечительства.
Даю свое согласие на обработку смешанным способом (на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации)
своих персональных данных, то есть на совершение действий,
предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон N 152-ФЗ), в том
числе на:
- передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой
информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и
соглашениями, в целях обеспечения моих прав и интересов, а также в целях
соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения
полномочий в сфере социальной защиты населения (часть 3 статьи 6 Закона N
152-ФЗ);
передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за
целевым использованием денежных средств;
передачу (предоставление) такой информации на основании
межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1
Федерального закона от 27 июня 2010 года N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего
срока предоставления ЕМП и может быть отозвано путем направления
письменного заявления в адрес структурного подразделения учреждения.
Обязуюсь:
в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму ЕМП в случае,
если переплата произошла по моей вине (предоставление документов,
содержащих недостоверные сведения, сокрытие данных, влияющих на
предоставление ЕМП);
при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем
заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение
учреждения в трехдневный срок.
Предоставленную мне по данному заявлению ЕМП прошу перечислить на
счёт:
_________________________________________________________________________
указать наименование и реквизиты кредитной организации для зачисления ЕМП
Опись документов, прилагаемых к заявлению:
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия _____________ Имя ___________ Отчество (при наличии) ____________
Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________ серия ______________
N _________________________________ (вид документа)
выдан ___________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
полномочия: _____________________________________________________________
____________________________________ ___________________________________
Фамилия, имя отчество Подпись заявителя
(последнее при наличии) (уполномоченного представителя)
заявителя (уполномоченного представителя)
"____" ______________ 20____г.
По-видимому, в настоящем приложении и далее по тексту допущены опечатки. Дату названного Федерального закона N 210-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2010 г."
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Приморского края от 22 июня 2022 г. N 428-пп "О внесении изменений в постановление Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.