Приложение N 5. Заявление гражданина о согласии быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам

Приложение N 5
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, уполномоченными
представителями избирательных объединений
при проведении выборов главы муниципального
образования в Республике Хакасия

В территориальную избирательную

комиссию

_______________________________

(наименование избирательной

комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю  согласие быть уполномоченным  представителем  кандидата  на  должность

___________________________________________________________________________

(наименование выборной должности)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: "___" ___________ ______ года

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской

Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

выдан _____________________________________________________________________

(дата  выдачи  паспорта  или  документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

номер телефона - __________________________________________________________

(указывается с телефонным кодом населенного

пункта или региона)

_______________   ______________________

(подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________

(дата)