Приложение N 2. Заявление о прекращении деятельности, несовместимой со статусом главы муниципального образования

Приложение N 2
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, уполномоченными
представителями избирательных объединений
при проведении выборов главы муниципального
образования в Республике Хакасия

В территориальную избирательную

комиссию

_______________________________

(наименование избирательной

комиссии)

Заявление

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование выборной должности)

от избирательного объединения _____________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания меня _______________________________________

(наименование выборной должности)

прекратить  деятельность,  несовместимую  со  статусом главы муниципального

образования.

Подтверждаю,   что   я  не  давал (а)  согласия  другому избирательному

объединению     на     выдвижение     меня    кандидатом    на    должность

_____________________________________________________________ и не выдвигал

(наименование выборной должности)

свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

место рождения ____________________________________ ______________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

вид документа ____________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН ______________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика указывается при его наличии)

СНИЛС _____________________________________________________________________

гражданство ______________________________________________________________,

профессиональное образование ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(при наличии профессионального образования с указанием организации,

осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

реквизитов документа об образовании и квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

наименование представительного органа, депутатом которого является

кандидат)

__________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению,

статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

___________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

имеется судимость, если судимость снята или погашена, - также сведения о

дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим

функции иностранного агента лицом)

Даю     согласие     территориальной    избирательной    комиссии    на

автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________    ________________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество

указывается кандидатом собственноручно)

________________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном

носителе.  При  этом  подпись,  расшифровка  подписи  кандидата  и  дата ее

внесения ставятся собственноручно.

2.   Принадлежность   кандидата   к   политической  партии  либо  иному

общественному   объединению   и   статус   в  данной  политической  партии,

общественном  объединении  указываются  по  желанию кандидата и при условии

указания   этих   сведений   в   заявлении  о  согласии  баллотироваться  и

представления  документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае

в  избирательных  документах  используется полное наименование политической

партии,  общественного  объединения,  если оно состоит не более чем из семи

слов.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов,

заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии  с

подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации".

4.  В  сведениях  об  образовании указывается уровень профессионального

образования:  среднее  профессиональное  образование,  высшее образование -

бакалавриат, специалитет, магистратура.

При  указании  реквизитов  документа  об  образовании  и о квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

В  заявлении  указываются  сведения  только о наличии профессионального

образования.  В случае отсутствия профессионального образования в заявлении

о  согласии  баллотироваться указывается: "профессионального образования не

имею".

5.  Сведения  о  судимости  кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов),

а  также  наименования  (наименований)  статьи  (статей) Уголовного кодекса

Российской  Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,

статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого в соответствии с Основами

уголовного  законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)

закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с

указанными  законодательными  актами  за деяния, признаваемые преступлением

действующим  Уголовным  кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2

Федерального  закона  от  12  июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан Российской

Федерации").

Если  судимость  снята  или  погашена,  сведения  о судимости, а также,

соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово ", погашена" и дата

погашения  указываются  после слов "имелась судимость -". Если судимость не

снята  и  не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется

судимость -".

6.   Если  кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного  агента,  указывается  "физическое  лицо,  выполняющее функции

иностранного   агента";   если   является   кандидатом,   аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом,  указывается  "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

Если   кандидат  не  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться не указываются.