Приложение N 12. Список доверенных лиц кандидата (избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, уполномоченными
представителями избирательных объединений
при проведении выборов главы муниципального
образования в Республике Хакасия

Список
доверенных лиц кандидата (избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата;

наименование избирательного объединения)

на должность __________________________________________

(наименование выборной должности)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Место работы (службы), занимаемая должность (род занятий)	Является ли государственным или муниципальным служащим РФ или РХ	Адрес места жительства, контактный телефон
1.
...

________________   ________________   _________________________________

(должность)         (подпись)            (инициалы, фамилия)

МП                        _________________________________

(если избирательное объединение                   (дата)

является юридическим лицом)