Приложение N 13. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 13
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, уполномоченными
представителями избирательных объединений
при проведении выборов главы муниципального
образования в Республике Хакасия

В территориальную избирательную

комиссию

_______________________________

(наименование избирательной

комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату, выдвинутому (в порядке самовыдвижения/избирательным

объединением)/избирательному объединению __________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом на __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование выборов)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный

пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

их отсутствии - род занятий)

гражданство ______________________________________________________________,

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон _______________________________________________________.

Подтверждаю,   что   я   не   подпадаю   под ограничения, установленные

статьей  43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

		(подпись)		(инициалы, фамилия)
				(дата)