Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 4
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, уполномоченными
представителями избирательных объединений
при проведении выборов главы муниципального
образования в Республике Хакасия

В территориальную избирательную

комиссию

_______________________________

(наименование избирательной

комиссии)

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

кандидат на должность ________________________________________________,

(наименование выборной должности)

выдвинутый ____________________________________________________________

(наименование избирательного объединения или в порядке самовыдвижения)

прошу  зарегистрировать назначенного мною уполномоченного представителя

по финансовым вопросам: _______________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: "___" ___________ ______ года

вид документа _________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _________________________

(серия,  номер  паспорта или

документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

выдан - _______________________________________________________________

(дата  выдачи паспорта  или  документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное  место  работы  или службы, занимаемая должность/род занятий -

_______________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

номер телефона - ______________________________________________________

(указывается с телефонным кодом населенного

пункта или региона)

объем полномочий ______________________________________________________

(указывается  объем  полномочий согласно доверенности,

удостоверенной нотариально)

_______________   ______________________

(подпись)         (инициалы, фамилия)

______________________

(дата)