Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления комитетом по физической
культуре и спорту Ленинградской области
государственной услуги по оценке качества
оказываемых социально ориентированными
некоммерческими организациями
общественно полезных услуг установленным
критериям в области физической культуры
и массового спорта

форма

Комитет по физической культуре и спорту Ленинградской области

(фамилия, имя, отчество)

от

(наименование должности и организации, фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, действующего от имени Заявителя)

Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Прошу провести оценку качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией (далее - организация)

(полное наименование и основной государственный регистрационный номер, а также адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право действовать от имени организации без доверенности), адрес электронной почты и телефон организации)

общественно полезных услуг:

(наименования общественно полезных услуг в соответствии с п. 1.2.5. настоящего Регламента)

и выдать (направить) заключение о соответствии качества оказываемых организацией общественно полезных услуг критериям, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания". Обоснование соответствия оказываемых общественно полезных услуг установленным критериям содержится в приложении к заявлению<*>.

подпись лица, действующего от имени Заявителя (расшифровка подписи)<**>. К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество листов документов

Обязуюсь в письменной форме уведомить Комитет о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

.

(подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в Комитете

выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________

направить по почте

"___" __________ 20__ года

Сотрудником

(наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи Заявителя в заявлении

.

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве _____ шт. на ___ л. приняты от Заявителя (представителя Заявителя) (нужное подчеркнуть)

"___" _______ 20__ года и зарегистрированы в СЭД ЛО под N ____.

Должность специалиста Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от Заявителя (представителя Заявителя) в Комитете)

Заявление

и поименованные в заявлении документы в количестве _____ штук на ___ л. принял и зарегистрировал "___" __________ 20__ г.

Должность специалиста Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------

     <*> Приложение  заполняется по  каждой  общественно полезной услуге,

указанной в заявлении.

     <**> Заявление  подписывается  лицом, имеющим право  действовать без

доверенности  от  имени  заявителя  в   соответствии   с   учредительными

документами, или лицом, действующим по доверенности от имени заявителя, в

случае,  если  выдача  такой  доверенности  предусмотрена  учредительными

документами заявителя.

-----------------------------