Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 21 июня 2022 г. N 1404-па

"Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация заявлений о проведении
общественной экологической экспертизы"

                                        В ______________________________

                                        от _____________________________

                                        ________________________________

                                            (наименование общественной

                                             организации (объединения))

                                        ИНН ____________________________

                                             юридический адрес и адрес

                                               (место нахождения)

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                                        телефон ________________________

                                        в лице _________________________

                                               (фамилия,  имя,  отчество

                                               (при наличии)

                                                представителя заявителя)

                                        ________________________________

                                        (вид документа, удостоверяющего

                                         личность, серия, номер,

                                         наименование органа, выдавшего

                                        документ, дата выдачи документа)

Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Общественная организация (объединение): ________________________________

________________________________________________________________________

                 (наименование общественной организации)

заявляет о проведении  общественной  экологической  экспертизы  и просит

зарегистрировать   заявление  о  проведении  общественной  экологической

экспертизы.

Характер деятельности, предусмотренный Уставом организации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сведения  о  составе  экспертной  комиссии   общественной  экологической

экспертизы: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, специальность и/или должность экспертов)

Соответствие  экспертов   требованиям  пункта 4  статьи 22  Федерального

закона   от   23.11.1995   N 174-ФЗ    "Об   экологической   экспертизе"

подтверждается.

Сведения об объекте общественной экологической экспертизы: _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с ________________ по __________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю   согласие на обработку  моих  персональных  данных в соответствии с

требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"____" ____________ 20__ г. __________________ _________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)