Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по зачислению на обучение по дополнительной образовательной программе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по зачислению на обучение

по дополнительной образовательной программе

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги по зачислению на обучение по дополнительной образовательной программе

                             ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя (последнее - при наличии))

                             ____________________________________________

                                             (почтовый адрес)

                             ____________________________________________

                                         (контактный телефон)

                             ____________________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                               личность)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

                               Заявление

          о предоставлении государственной услуги по зачислению

         на обучение по дополнительной образовательной программе

     Прошу  предоставить государственную услугу по зачислению на обучение

по дополнительной образовательной программе в целях обучения

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

на ______________________________________________________________________

                        (специальность, отделение)

     С  уставом  образовательной  организации, лицензией на право ведения

образовательной    деятельности,    свидетельством    о   государственной

аккредитации,  дополнительными  образовательными программами, программами

спортивной    подготовки,   правилами  доведения,  правилами  отчисления,

режимом работы образовательной организации ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления  государственной  услуги  по  зачислению  на  обучение  по

дополнительной  образовательной  программе.  Отзыв  настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в образовательную организацию.

     К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________   _______________   ___________________________

       ФИО заявителя            Подпись           Расшифровка подписи

(последнее - при наличии)

Дата: "___" ___________________ 20__ .