Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных (гражданина на получение муниципальной услуги)

Приложение 3
к постановлению Администрации
Сельского поселения
"Пустозерский сельсовет" ЗР НАО
от 22.06.2022 N 49

                                                            Типовая форма

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                                 "Пустозерский сельсовет"

                                                       Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                                      (Ф.И.О. гражданина)

                Согласие на обработку персональных данных

             (гражданина на получение муниципальной услуги)

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан ___________, _________________,

                                            (дата)        (кем выдан)

свободно, своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  Администрации

Сельского поселения "Пустозерский сельсовет" Заполярного района Ненецкого

автономного округа (адрес: _________________________ (указанный в ЕГРЮЛ),

ИНН _____________, ОГРН _______________)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  когда и кем

выдан);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     5) место жительства и дата регистрации по месту жительства;

     6) номера контактных телефонов;

     7) ________________________________________________________________.

         (другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока предоставления

муниципальной  услуги  в  Администрации Сельского поселения "Пустозерский

сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа;

     2) согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в   случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Администрации  Сельского  поселения  "Пустозерский сельсовет" Заполярного

района    Ненецкого    автономного  округа  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  при  наличии  оснований,  указанных  в пунктах 2-11

части  1  статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) после  предоставлении  муниципальной  услуги  персональные данные

хранятся  в  Администрации  Сельского  поселения "Пустозерский сельсовет"

Заполярного  района Ненецкого автономного округа в течение срока хранения

документов,  предусмотренного  действующим  законодательством  Российской

Федерации;

     5) персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных    на    Администрацию    Сельского  поселения  "Пустозерский

сельсовет"    Заполярного    района    Ненецкого   автономного  округа  в

соответствии с федеральным законодательством.

     Дата начала обработки персональных данных:

     "___" ________________________ 20___ г.

             (число, месяц, год)

     ___________________________/ _____________________

             (подпись)            (расшифровка подписи)