Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 17.05.2022 N 315-467/22П/од

Маршрутизация
для обеспечения (выдачи) лекарственным препаратом Ивакафтор + Лумакафтор, поступившим централизованно в рамках Фонда "Круг добра"

N п/п

ФИО пациента

Год рождения

Диагноз

Дозировка Ивакафтор + Лумакафтор

Наименование медицинской организации, осуществляющей обеспечение (выдачу) ЛП Ивакафтор + Лумакафтор

Количество упаковок по утвержденной заявке Фонда до конца 2021 года <*>

Количество упаковок по утвержденной заявке Фонда на I квартал 2022 года <*>

Период обеспечения с учетом остатка, выданного в графе 7

К выдаче по утвержденной заявке Фонда "Круг добра" <*>

количество упаковок

период обеспечения (ориентировочно)

количество упаковок

период обеспечения (ориентировочно)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

Л.К.А. <***>

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Вознесенская центральная районная больница"

4

3

март - май

1 <***>

до 24.06.2022 (исполняется 18 лет)

2

М.Е.А. <**>

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Детская городская поликлиника N 22 Нижегородского района"

4 <**>

0 <**>

смена препарата

0 <**>

смена препарата

3

С.Е.Е.

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Шарангская центральная районная больница"

4

3

апрель - июнь

1

02.08.2022

4

А.В.Д.

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Детская городская больница N 17"

2

апрель - май 2022

2

до 09.08.2022

5

А.С.А.

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Кстовская ЦРБ"

2

апрель - май 2022

2

до 10.08.2022

6

С.А.А.

<...>

Муковисцидоз

125/200

ГБУЗ НО "Дальнеконстантиновская ЦРБ"

2

апрель - май 2022

2

до 04.08.2022

ВСЕГО

11

6

6

8

<*> Лекарственный препарат выдается частями с последующей оценкой переносимости и целесообразности дальнейшего лечения, а также отчетности об использовании препарата пациентом.

<**> Зафиксирована нежелательная реакция на лекарственный препарат, пациент переведен на препарат Элексакафтор + Тезакафтор + Ивакафтор/Ивакафтор, 1 уп. (остаток) находится в ГБУЗ НО "ДГП N 22".

<***> Исполняется 18 лет, обеспечение через Фонд "Круг добра" прекращается.