Приложение. Представление к применению мер поощрения Министерства экономического развития и промышленности Ульяновской области

Приложение
к Порядку оформления документов
для получения мер поощрения Министерства
экономического развития и промышленности
Ульяновской области

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

     к применению мер поощрения Министерства экономического развития

                и промышленности Ульяновской области

_________________________________________________________________________

                        (наименование поощрения)

1. Фамилия
Имя, отчество (при наличии)
2. Должность, место работы (службы), иное
(точное наименование должности и организации с
указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание
3. Пол					4. Дата рождения
(число, месяц, год)
5. Место рождения
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование
(специальность по образованию, наименование
образовательного учреждения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден (а) и даты
награждений
10. Адрес места жительства
11. Общий стаж работы (службы)					12. Стаж работы в отрасли (службы)
13. Стаж государственной и муниципальной службы
14. Стаж работы (службы) в должности
15. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования, государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)
Месяц и год (мм.гггг)			Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)			Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     Сведения  в  пунктах  1  -  15 соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов  о получении образования и ванного

билета.

Руководитель кадрового подразделения (в случае отсутствия) ответственного должностного лица
		(фамилия и инициалы)
__ ____________ 20__ г.	М.П.
		(подпись)

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к поощрению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. С использованием моих персональных данных в ходе процедур поощрения
согласен:
	(фамилия и инициалы представляемого к поощрению)	(подпись)
__ ______________ 20__ г.

Кандидатура			к поощрению
(фамилия, инициалы поощряемого)			(наименование меры поощрения)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников /--------------------------------------------------- | (наименование организации)
протокол N			от __ ______________ 20__ г.

Руководитель организации (руководитель подразделения)		Председательствующей на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)
(подпись)		(подпись)
М.П.
__ ______________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

(фамилия и инициалы)		(подпись)
__ ______________ 20__ г.