Приложение N 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ или специалиста Уполномоченного органа

ГАРАНТ:

Нумерация приложения приводится в соответствии с источником

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

              Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                 через МФЦ или специалиста Уполномоченного органа

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

1.5. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин   Российской   Федерации,  иностранный   гражданин,  лицо   без

гражданства.

1.6. Сведения  о  месте  жительства (указываются  на  основании записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное     проживание    заявителя    на    территории   Касимовского

муниципального района):

почтовый индекс ___________________________________________ район, город,

иной населенный пункт _______________ улица ____________________________,

номер дома_______________,корпус _______________ квартира _______________

1.7. Контактный телефон: ________________________________________________

Адрес электронной почты(при наличии):____________________________________

1.8. Дата рождения: _____________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	Местожительства

3. Прошу  поставить на очередь для  получения направления на зачисление в

муниципальное    образовательное    учреждение,    реализующее   основную

общеобразовательную    программу    дошкольного    образования   (указать

наименования организаций, населенный пункт их нахождения):

3.1. ____________________________________________________________________

3.2. ____________________________________________________________________

3.3. ____________________________________________________________________

4. Имеющиеся  привилегии/льготы  (указывается  на основании справки  либо

иного документа, подтверждающего отношение заявителя  к льготной категории

граждан):

5. Желаемая дата зачисления (число, месяц, год): ________________________

6. Режим пребывания (указать не более 1 "да"):

- группа кратковременного пребывания - да/нет

- режим сокращенного дня - да/нет

- режим полного дня - да/нет

- режим продленного дня - да/нет

- группа круглосуточного пребывания - да/нет

7. Возрастная группа (выбрать 1 вариант "да"):

- своя возрастная группа - да/нет

- старшая возрастная группа - да/нет

- младшая группа - да/нет

8. Предлагать ближайшие детские сады - да/нет

9. Предлагать временное зачисление - да/нет

10. Способ информирования заявителя:

- по электронной почте:

- по телефону:

11. Я согласен(а)  на осуществление обработки моих персональных  данных и

персональных данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и прилагаемых

к нему документах, в порядке, установленном законодательством  Российской

Федерации в области персональных данных.

Ознакомлен(а)  с  тем, что  в любое время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

12. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

________________________________ ________________________________________

            Дата                                  Подпись

13. Настоящее заявление заполнено законным представителем или  доверенным

лицом:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения: __________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

документа,удостоверяющего личность:

серия _________________ N _________________ дата выдачи _________________

кем выдан________________________________________________________________

Наименование документа,подтверждающего доверенного лица:

серия _________________ N _________________ дата выдачи _________________

кем выдан _______________________________________________________________

________________________________ ________________________________________

             Дата                        (подпись доверенного лица)