Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта
капитального строительства"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении разрешения на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

"__" __________ 20___

(наименование органа местного самоуправления)

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства в соответствии с правилами землепользования и застройки:

Приложение:___________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:____________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)