Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

ФОРМА

В Комиссию по подготовке Правил

землепользования и застройки города Мегиона

от ____________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации, место нахождения,

контактная информация: телефон, эл. почта; для

заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные, регистрация по месту

жительства, адрес фактического проживания телефон)

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

"__" __________ 20___

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

(Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.)

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства:

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства:

Приложение: __________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

подпись		Ф.И.О.(при наличии)