Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на соответствующей территории, аннулирование такого разрешения на территории города Мегиона"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения на территории города Мегиона"

ФОРМА

	В департамент территориального развития администрации города ________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
	от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица) ________________________________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	ИНН
	ОГРН (ОГРНИП)
			(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	(наименование, реквизиты документа, на основании которых представляются интересы)
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	E-mail (при наличии):

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на соответствующей территории, аннулирование такого разрешения на территории города Мегиона"

Тип наружной рекламы
Габариты (м)	(ширина)	(высота)	(количество сторон)
Материалы, применяемые при изготовлении
Рекламная конструкция устанавливается по адресу
Руководитель предприятия (для юридического лица)

                                                                        (должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

           (дата)             (подпись)                        (расшифровка подписи)

М.П.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подписывая настоящее заявление. Я своей волей и в своём интересе даю согласие на обработку моих персональных данных. Включая получение, систематизацию, накопление, обобщение, обезличивание, хранение, обновление и изменение, использование, передачу, уничтожение, с использованием, как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, а также иных документов, представляемых мной и другими организациями и учреждениями. Согласие дается мною на неопределенный срок и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Согласие вступает в силу со дня его подписания.