Приложение N 4. Согласие на назначение старостой

Приложение N 4
к Положению
"О порядке подготовки и
проведения схода граждан
в населенных пунктах
муниципального образования -
Успенское сельское поселение
Скопинского муниципального района
Рязанской области"

                   Согласие на назначение старостой

_________________________________________________________________________

                   (наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

Я, ______________________________________________________________________

                (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания,

_________________________________________________________________________

             данные паспорта или заменяющего его документа),

согласен (согласна) на назначение меня старостой ________________________

                                                (наименование населенного

                                                          пункта).

    Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в  силу  решение

суда  о  признании   недееспособным   или   ограничении   дееспособности,

отсутствует  непогашенная  судимость,  я   не   замещаю   государственную

должность, должность государственной  гражданской  службы,  муниципальную

должность или должность муниципальной службы.

     Я, в целях назначения меня старостой _______________________________

                                       (наименование населенного пункта),

даю согласие органам местного самоуправления_____________________________

                                             (наименование муниципального

                                                     образования)

на  обработку  моих персональных  данных, то есть на совершение действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3  Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

    Настоящее согласие действует со дня его  подписания  и   действует до

окончания срока полномочий старосты.

_______________ _______________________ _________________________________

      дата             подпись                    расшифровка