Приложение. Заявление о согласовании мест отправления транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу

Приложение
к порядку согласования мест
на территориях муниципальных
образований и городских округов
Республики Саха (Якутия),
отправление из которых одного
и того же транспортного средства,
используемого для перевозок
пассажиров и багажа по заказу,
осуществляется более трех раз
в течение одного месяца

Форма

                                                В Министерство транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                              от ________________________

Заявление
о согласовании мест отправления транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование, место нахождения (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства

             (для индивидуального предпринимателя), ИНН

Почтовый адрес: ________________________________

Контактные телефоны: _____________________________

E-mail ____________________________

   (адрес электронной почты (при наличии))

     просит      согласовать    отправление    транспортного    средства,

используемого  для  перевозок  пассажиров  и багажа по заказу, более трех

раз    в    течение  одного  месяца  из  следующих  мест  на  территориях

муниципальных образований (городского округа) Республики Саха (Якутия):

N	Наименование муниципального образования (городского округа) Республики Саха (Якутия)	Место отправления транспортного средства (тип, класс, марка и модель, государственный регистрационный знак)	Дата и время отправления транспортного средства (с указанием почтового адреса)	Наименования начального и конечного, а также промежуточных остановочных пунктов (при их наличии) *

------------------------------

* указываются в случае, если договором фрахтования предусматривается использование транспортного средства для перевозки неопределенного круга лиц.

------------------------------

Приложение: на ___ листах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

_____________ ______________ _______________________

     М.П.         (подпись)  (инициалы, фамилия)

(при наличии)

"___" ____________ 20__ г.