Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 22.06.2022 N 538-п

"Приложение 1
к Порядку и условиям
оказания финансовой поддержки
нуждающимся семьям
в случае рождения в 2019 - 2022 годах
третьего ребенка или последующих детей

                                   В государственное казенное учреждение

                                   "Центр социальных выплат и компенсаций

                                   Пермского края"

                             Заявление

                о назначении ежемесячной денежной выплаты

         нуждающимся семьям в случае рождения в 2019 - 2022 годах

                третьего ребенка или последующих детей

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка или

последующих детей (далее - ежемесячная выплата).

     1. Сведения о заявителе:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Семейное положение (в браке никогда не состоял(-а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) 2
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения умершего лица) 3
ИНН работодателя (налогового агента) 4
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 5
Дополнительные сведения
Кем являетесь ребенку (детям), на которого (-ых) подается заявление о назначении ежемесячной выплаты (указать)
Имею статус инвалида (да / нет)
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет)
Менял(-а) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения / усыновления ребенка (детей), входящих в состав семьи (да / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

     2. Сведения о супруге заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
ИНН работодателя (налогового агента) 3
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 5
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     3. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     4. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     5. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     6. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     7. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     8. Сведения о детях заявителя 7:

Основные сведения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата и место рождения
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида (да / нет)
Обучается в образовательном учреждении среднего профессионального и высшего образования по очной форме обучения (да, указать наименование / нет)
Освобожден(-а) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал (-а) наказание
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу (да / нет)
Отбывает наказание в виде лишения свободы (да / нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным  на

момент подачи заявления:

    члены вашей семьи  проходят  военную  службу  по  призыву, являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных  организациях  и

военных   образовательных   организациях   высшего       образования и не

заключившими контракт о прохождении военной службы;

    члены вашей семьи находятся на полном  государственном  обеспечении

(за исключением детей, находящихся под опекой);

    члены вашей семьи находятся на  принудительном лечении  по  решению

суда.

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является  верным  в

период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 8:

    вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от   источников

за пределами Российской Федерации;

    вы  или  члены   вашей  семьи   младше   23   лет    и   обучались в

общеобразовательном учреждении либо образовательном  учреждении  среднего

профессионального или высшего образования по очной форме  обучения  и  не

получали стипендию;

    вы или члены вашей семьи получали  стипендию, выплачиваемую  лицам,

обучающимся   в   профессиональных   образовательных       организациях и

образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся

по очной форме  по  программам  подготовки научно-педагогических  кадров,

докторантам образовательных организаций  высшего  образования  и  научных

организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях,

а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период  их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;

    вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву;

    вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

судей, вышедших в отставку;

    вы  или  члены  вашей  семьи  получали  компенсации,   выплачиваемые

государственным органом или общественным объединением за время исполнения

государственных или общественных обязанностей;

    вы или члены  вашей  семьи  получали  доходы,  полученные  в  рамках

применения специального  налогового  режима  "Налог  на  профессиональный

доход";

    вы  или  члены  вашей  семьи  получали  единовременное   пособие при

увольнении  с  военной   службы,   службы   в       учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны,  органах  внутренних

дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской   Федерации,

войсках    национальной    гвардии    Российской       Федерации, органах

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном   управлении

специальных программ Президента Российской Федерации,  а  также  из  иных

органов, в которых законодательством Российской  Федерации  предусмотрено

прохождение   федеральной    государственной    службы,       связанной с

правоохранительной деятельностью;

    вы или  члены  вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц,  проходящих

(проходивших)  военную   службу,   службу   в   учреждениях   и   органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны,  органах  внутренних

дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской   Федерации,

войсках    национальной    гвардии    Российской       Федерации, органах

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном   управлении

специальных программ Президента Российской  Федерации,  а  также  в  иных

органах, в которых законодательством Российской  Федерации  предусмотрено

прохождение   федеральной    государственной    службы,       связанной с

правоохранительной деятельностью.

    Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

    Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата "__" __________ 20 __ г.

     Подпись заявителя _________________________________

_____________________________

     1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего  личность,

паспорта гражданина Российской Федерации обязательно указываются: серия и

номер,  дата  выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,

наименование органа, выдавшего паспорт.

     В случае указания в качестве  документа,  удостоверяющего  личность,

свидетельства о рождении обязательно указываются реквизиты актовой записи

о рождении,  дата  выдачи,  а  также  наименование  органа,  составившего

актовую запись.

     2 Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае,

если заявитель указал в графе "семейное положение"  статус  "в  разводе".

Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака  в  случае,  если

заявитель указал в графе "семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

     3 Указывается в случае, если  заявитель  указал  в  графе  "семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     4 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг  (супруга)

являются  военнослужащими,  сотрудниками   войск   национальной   гвардии

Российской  Федерации,  органов  принудительного  исполнения   Российской

Федерации, таможенных органов Российской Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

     5 Указываются в случае,  если  заявитель  и  (или)  член   его семьи

осуществляли уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18   лет, или

инвалидом с детства I группы, или инвалидом I  группы,  или  престарелым,

нуждающимся по заключению лечебного учреждения в  постоянном  постороннем

уходе либо достигшим возраста 80 лет,  в  период  расчета  среднедушевого

дохода   семьи.   В   случае   одновременного   ухода      за несколькими

нетрудоспособными лицами в обозначенный период  указываются  сведения  по

каждому нетрудоспособному лицу.

     6 Заполняется в случае, если  заявитель  указал  в  графе  "семейное

положение" статус "состою в браке".

     7 Заполняется на  каждого  ребенка,  входящего  в  состав   семьи, в

отдельности; дополняется разделом с соответствующим порядковым номером на

каждого ребенка, входящего в состав семьи, если в семье более 6 детей.

     8 Заявитель с целью уточнения  среднедушевого  дохода  семьи  вправе

представить документы, подтверждающие:

     1.  сумму  дохода  от  занятий  предпринимательской   деятельностью,

включая  доходы,  полученные  в  результате  деятельности   крестьянского

(фермерского)  хозяйства,  в  том  числе   созданного   без   образования

юридического лица, и дохода от осуществления частной практики  в  период,

за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

     2. сумму  дохода  по  договорам  авторского  заказа,  об  отчуждении

исключительного  права  на  результаты  интеллектуальной   деятельности в

период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

     3. сумму дохода за вычетом расходов от  деятельности  с  применением

упрощенной системы налогообложения (в  случае  если  гражданин   выбрал в

качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в  виде

единого налога на  вмененный  доход  для  отдельных  видов  деятельности,

патентной системы налогообложения в  период,  за  который  рассчитывается

среднедушевой доход семьи."