Приложение N 1. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положению о порядке установке
и эксплуатации рекламных конструкций
на территории городского Лотошино
округа Московской области

         Администрация городского округа Лотошино Московской области

                               РАЗРЕШЕНИЕ

            на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                  N_____________ от "___" ________20__г.

ВЫДАНО:
Наименование фирмы
Адрес юридический
Руководитель (должность)
Руководитель (Ф.И.О.)
Контактный телефон						Эл. почта
КПП		ИНН				ОГРН
Наименование банка
Город банка						БИК
Р/с				К/с
НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ:
N рекламной конструкции по Схеме
Адрес размещения
Тип рекламной конструкции
Размер (м х м)
Количество сторон
Количество элементов
Площадь информационного поля (кв. м)
Подсвет
Технологическая характеристика
Текст
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

______________________________ __________ _______________________________

наименование уполномоченного    подпись    расшифровка подписи (Ф.И.О.)

   должностного лица

                               М.П.

Срок действия разрешения до: "___" _____________ 20___г.

(оборотная сторона)

                                                                     ФОТО

                                                                    КАРТА