Приложение 2. Акт оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

УТВЕРЖДЕНА
приказом Комитета экономического
развития и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
от 22 июня 2022 г. N 18
(приложение 2)

                                                               Форма

______________________________            "___" _____________ 20__г.

   (место составления акта)                 (дата составления акта)

______________________________

   (время составления акта)

                                 Акт

       оценки соответствия (несоответствия) соискателя лицензии 

       (лицензиата) лицензионным требованиям на осуществление 

 деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома 

                черных металлов, цветных металлов

     1. Выездная оценка  соответствия  соискателя  лицензии  (лицензиата)

лицензионным требованиям проведена в форме выездной оценки в соответствии

распоряжения  (решения)  о  проведении   выездной   оценки   соответствия

соискателя  лицензии  (лицензиата)  лицензионным  требованиям  от   "___"

___________ 20___года N __________

     в отношении: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  юридического  лица,   его     идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер,

адрес  юридического  лица  (фамилия,  имя  и   отчество     (при наличии)

индивидуального    предпринимателя,    его        идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный  номер

индивидуального  предпринимателя,   адрес   регистрации   индивидуального

                          предпринимателя)

     по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в присутствии: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  (если  имеется)  руководителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного  представителя,

присутствовавшего при проведении мероприятий  по  оценке,  дата  и  номер

доверенности либо иного документа, на основании  которого  представляются

                              интересы)

     2. Выездная оценка проведена в следующие сроки:

     с  "___" ________________ 20___г., _____ час. _____ мин.

     по "___" ________________ 20___г., _____ час. _____ мин.

     3. Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии),  должность  должностных  лиц,

             проводивших выездную оценку соответствия)

     4. При проведении выездной оценки применялся оценочный  лист  оценки

соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям на

осуществление  деятельности  по  заготовке,   хранению,     переработке и

реализации лома черных металлов, цветных металлов.

     5. По результатам выездной оценки установлено ______________________

                                            (соответствие/несоответствие)

     соискателя     лицензии/лицензиата     лицензионным     требованиям,

предусмотренным постановлением Правительства Российской Федерации  от  12

декабря 2012 года N 1287 "О  лицензировании  деятельности  по  заготовке,

хранению, переработке и  реализации  лома  черных  и  цветных  металлов",

постановлением Правительства Российской Федерации от  11  мая  2001  года

N 369 "Об утверждении Правил обращения с ломом и отходами черных металлов

и их отчуждения", постановлением Правительства Российской Федерации от 11

мая 2001 года N 370 "Об утверждении Правил обращения с ломом  и  отходами

цветных металлов и их отчуждения".

     6. К настоящему акту оценки прилагаются:

     - Оценочный лист от ___________ N ___________;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются заполненный оценочный лист, а также документы,  имеющие

      значение для оценки соответствия лицензионным требованиям)

     Подписи лиц, проводивших выездную оценку и составивших акт оценки:

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия  и  инициалы  должностного  лица,  проводившего

оценку соответствия и составивших акт оценки)

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия  и  инициалы  должностного  лица,  проводившего

оценку соответствия и составивших акт оценки)

     С актом оценки ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество  (если  имеется)  руководителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного  представителя,

присутствовавшего при проведении мероприятий по оценке, дата, подпись)